La NE se considera una terapéutica bastante segura, pero no está exenta de riesgos. Las complicaciones asociadas al empleo de la NE se suelen dividir en cuatro categorías: gastrointestinales, mecánicas, metabólicas e infecciosas. Algunas complicaciones, como las infecciosas, son graves e incluso fatales, pero as que se producen con mayor frecuencia (gastrointestinales) resultan más banales y con la realización de una técnica de NE adecuada pueden prevenirse en gran medida.
Complicaciones gastrointestinales2
- Incremento en el resíduo gástrico, definido por la presencia de un volumen de drenado, realizado mediante conexión de la sonda a bolsa de drenaje o por aspiración con jeringa, superior a 200 ml en cada valoración, inicialmente, cada 6 horas durante las primeras 48 horas y, posteriormente, cada 24 horas).
Actuación: Suspensión puntual de la dieta durante 6-8 horas con reinicio posterior. Puede ser de utilidad el empleo de agentes procinéticos, y en el caso de persistencia se debe proceder al sondaje naso-gastro-duodenal con doble sonda o sonda de doble luz. Si esta medida tampoco fuese eficaz, debería realizarse un estudio radiológico del tracto gastrointestinal. Reevaluar siempre el uso de ciertos fármacos que retrasan la motilidad gastrointestinal (anticolinéricos, narcóticos, etc.).
- Estreñimiento, se define como la ausencia de deposición tras 5-7 días de NE. Su frecuencia relativa es del 15,7%, y sus causas fundamentales son la disfunción motora del intestino grueso y el uso de dietas pobres en resíduos. Su manejo pasa por descartar la presencia de impactación fecal ,mediante tacto rectal, y organicidad. Posteriormente puede emplearse dieta con fibra y/o laxantes formadores de masa, los emolientes o los hiperosmolares. No es recomendable el uso de laxantes estimulantes de la motilidad intestinal.
- Con una frecuencia del 13,2%, la distensión abdominal se debe, normalmente, a un desequilibrio entre la oferta de nutrientes y la capacidad funcional del tubo digestivo, como consecuencia de isquemia intestinal relativa o patología digestiva. La existencia de timpanismo y la ausencia de ruidos peristálticos, obliga a la suspensión de la dieta y valoración clínica del paciente. Si existe preservación de los ruidos peristálticos, se deberá reducir el ritmo de infusión de la dieta a la mitad. Si se logra controlar la distensión antes de 12 horas, puede instaurarse de nuevo el ritmo de infusión previo. En caso contrario, se recomienda la suspensión transitoria de la dieta.
- Los vómitos suponen la emisión de la dieta a través de la boca, o las fosas nasales, que se acompaña de movimientos expulsivos del paciente. Por el contrario, la regurgitación se define como la emisión de cualquier cantidad de dieta en cavidad oral u orofaríngea, o como la salida espontánea de la dieta, sin movimientos expulsivos. Ambas pueden ser consecuencia de problemas mecánicos relacionados con la sonda de NE (p.e. localización incorrecta, acodamientos, etc.) o alteraciones en la motilidad gástrica de cualquier etiología. 3
Actuación: Inicialmente se debe proceder a la suspensión transitoria de la dieta y si la exploración abdominal es normal y la permeabilidad y localización de la sonda son adecuadas se reiniciará la alimentación. Si persistiese se deberá proceder a la sustitución de la SNG por otra nasogastroduodenal.
- La complicación que con más frecuencia se asocia al SN enteral es la diarrea. Aunque con una morbilidad estimada en torno al 10-20%, la incidencia real de la diarrea asociada a la NE (DANE) es variable en las diferentes referencias bibliográficas, en gran parte debido a la ausencia de criterios homogéneos para su diagnóstico
Complicaciones infecciosas
- La complicación más seria del SN enteral es, sin duda alguna, la neumonía por aspiración, la cual sucede entre un 1-44%. La base del tratamiento continúa siendo la profilaxis, con instauración de medidas posturales (p.e. elevación de la cabecera de la cama), comprobación de la existencia de retención gástrica, administración de la dieta en perfusión continua mediante bomba y uso de sondas de pequeño calibre.
- Junto a la broncoaspiración, la peritonitis es otra de las complicaciones más graves del SN enteral. Su incidencia es baja (aproximadamente un 2%) y, normalmente, está provocada por la infusión intraperitoneal de la dieta, en caso de anomalías en la localización y funcionamiento de catéteres de yeyunostomía o sondas de gastrostomía, o por la aplicación incorrecta de la NE en pacientes con "fugas digestivas".
- La colonización traqueal se produce, tanto por gémenes de la flora gástrica, por colonización ascendente, como por gérmenes de la flora orofaríngea, por colonización descendente. Varios estudios sugieren que la colonización ascendente juega un importante papel en el desarrollo de neumonía nosocomial, en especial en pacientes sometidos a ventilación mecánica y bajo regímenes de alimentación contínua, lo que ha llevado a la proliferación de diversas medidas para intentar reducirlas, como la acidificación de las dietas o la administración intermitente de las mismas.
Complicaciones mecánicas
Las complicaciones mecánicas, normalmente, se encuentran en relación con la técnica de inserción de la sonda de alimentación, el tipo de vía de acceso al tracto digestivo, el tamaño, material y tiempo de permanencia de la sonda, así como del protocolo de cuidados aplicado a la misma.
- Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formación de abscesos en el septum nasal suelen deberse a decúbito por presión, siendo sus causas más frecuentes la fijación inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios posturales de la misma.
- Las lesiones por decúbito, también pueden aparecer a otros niveles del tracto digestivo, por donde transcurre el paso de la sonda, y puede provocar ulceraciones y/o estenosis a nivel laríngeo y esofágico. Su correcto tratamiento requerirá el uso de antagonistas H2 (ranitidina, famotidina) u omeprazol. Una complicación de especial gravedad es la fístula traqueoesofágica, sobre todo en pacientes con sonda nasoentérica que, conjuntamente, son portadores de cánulas de traqueotomía, donde la lesión se produciría por ulceración y necrosis de la pared esofágica anterior y la posterior traqueal. Su diagnóstico obligaría a la suspensión de la dieta y la instauración de la alimentación enteral, mediante gastrostomía o yeyunostomía, o parenteral.
- La obstrucción de la sonda es un evento bastante común, normalmente, como consecuencia de un lavado inapropiado de la misma, de la instilación de soluciones de alimentación muy densas o por la administración a través de la misma de diversas medicaciones. Antes de retirarla, e insertar otra nueva, se puede intentar desobstruirla mediante la infusión de diversas soluciones de bicarbonato sódico, papaína, etc. En el caso de una obstrucción total se debe proceder, inexorablemente, a su recambio.
- Otra complicación frecuente es la retirada accidental de la sonda, a veces voluntaria, fundamentalmente como consecuencia de una fijación incorrecta.1,2
Complicaciones metabólicas
En cuanto a las complicaciones metabólicas asociadas al S.N enteral, suelen ser raras, y cuando aparecen, normalmente, son fácilmente controlables.
- La deshidratación hipertónica puede aparecer en aquellos pacientes que reciben formulaciones enterales hiperosmolares en los que, como consecuencia de la presión osmótica del contenido intestinal, se produce el paso del agua extracelular de la mucosa intestinal hacia la luz. Sería necesario en estos pacientes la medición frecuente (al menos 4 veces al día) de la glucemia en sangre capilar, para intentar ajustar el tratamiento insulínico y, al mismo tiempo, determinar los requerimientos estables de insulina.
- La hipoglucemia suele ocurrir por la interrupción brusca, o el enlentecimiento, de la nutrición, sobre todo en pacientes que se encuentran bajo tratamiento insulínico. En los pacientes críticos que se encuentran bajo los efectos de la acción de fármacos sedorrelajantes, puede pasar desapercibida, por lo que la monitorización frecuente de la glucemia en sangre capilar se hace de gran valor.
- Las diselectrolitemias pueden presentarse tanto por defecto como por exceso. La hipocaliemia es la complicación metabólica más frecuente. La hiperpotasemia es poco frecuente en ausencia de insuficiencia renal. Hay que tener presente, como ya se ha mencionado, el déficit de selenio, ya que la mayoría de las dietas para alimentación enteral son deficientes en el mismo.
- La hiperhidratación o la sobrecarga hídrica es una complicacióin potencial de todos los pacientes bajo SN. Con el enteral, suele aparecer en enfermos con insuficiencia cardíaca, hepática o renal, siendo necesario, en estos casos y en los de alto riesgo de desarrollo de edema pulmonar, la restricción hídrica. Especial interés debe tenerse para evitar la sobrealimentación.
- Otra situación que ocurre en aproximadamente un 10% de los pacientes con nutrición intrayeyunal, es la hipersecreción gástrica, quizás por hiperestimulación gástrica refleja. El volumen de secreción puede llegar hasta los 2-3 litros, con las características de no presentar alto grado de acidez o de contenido de moco y no reduciéndose con la administración de antagonistas H2. Su tratamiento se basa en la evacuación gástrica mediante sonda y reemplazamiento del volumen y electrolitos perdidos. En un principio, no se encuentra indicada la suspensión de la dieta.
Es importante la correcta colocación del sensor del sistema BIS, que de no ser así se realizarían lecturas erróneas:
Las consideraciones previas a la correcta colocación son:
- Limpiar bien al piel con alcohol
- Colocar el sensor ladeado hacia el arco supraciliar
- Conectar al monitor.
- Esperar a que tenga un buen registro-
En una hipotética situación en la que un paciente portador de una vía central ubicada en la subclavia derecha por la que se está administrando nutrición parenteral presenta pérdida de líquido blanquecino alrededor del punto de incisión de la vía central, lo primero que se debería hacer sería parar la NPT. Podríamos pensar que esa vía se ha extravasado, por lo que habría que levantar el apósito, limpiar el punto de punción con clorexidina y comprobar la permeabilidad de la vía. En el caso de que esa vía esté obstruida, no se podría continuar la nutrición por esa luz y habría que ver si se le podría pasar por otra luz (teniendo en cuenta las medicaciones que se le está administrando).
Bibliografía
1. Boyes RJ, Kruse JA. Nasogastric and nasoenteric intubation. En : Kruse JA (Ed) : Critical Care Clinics. Procedures in the ICU. W.B. Saunders Company Ed, Philadelphia; pp 865-878
2. Kripke SA, Rombeau JL. Técnicas invasivas para nutrición enteral. En: A. Esteban, S. Ruiz Santana, T. Grau. (ed): Alimentación enteral en el paciente grave. 2ª Ed. Barcelona, Springer-Verlag Ibérica S.A, 1994, pp 109-118
3. Montejo JC, Bermejo S, Gutierrez J, Jimenez MJ, Suárez J, Pérez MD, et al. Tolerancia gastrointestinal a la nutrición enteral en pacientes de UCI. Med Intesiva, 1993; 17:S83
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