Los cuidados de enfermería van dirigidos a prevenir los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones que puedan concurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el análisis de las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorización del paciente.
1. Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema
Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta, e informar al resto del personal de cuál es el paciente que produce la alarma.
v Presión de la vía aérea alta:
Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador (llanto, ansiedad)
v Presión de la vía aérea baja:
Desconexión del paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal (nº inferior al necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexión de oxido nítrico) mal ajustadas o sin válvulas unidireccionales
v Volumen minuto alto:
Observar adaptación del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación
v Volumen minuto bajo:
Observar fugas de aire (= presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación para la modalidad elegida, disminución del nivel de agua en la cámara de humidificación
v Frecuencia respiratoria alta:
Disminución del nivel de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disnea
v Frecuencia respiratoria baja y Apnea:
Disminución del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida
2. Evitar riesgo de Barotrauma
a) Vigilar el nivel de presión pico
b) Vigilar la adaptación del paciente al respirador
c) Ventilar con Ambú® ajustando válvula de presión positiva
d) Liberar el tubo endotraqueal de secreciones, sangre, vapor de agua
3. Evitar riesgo de Hiperventilación o Hipoventilación
a) Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado
1. Debe coincidir sino:
o Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotomía,…
o Observar fuga por tubos pleurales si neumotórax,…
o Observar presión del neumotaponamiento (± 20)
o Atrapamiento aéreo, (Relación I: E incorrecta)
o Ocupación de líquido (condensación de vapor) en las tubuladuras
o Espiración de otros gases añadidos al sistema, (oxido nítrico, Heliox, otra fuente de oxigeno)
o Espiración del volumen añadido en aerosoles
o Aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas, cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamaño, sensores de análisis de gases
b) Vigilar el volumen minuto
o En modalidades de ventilación asistida o espontánea es necesario vigilar dicho volumen que indicará la capacidad de ventilación del paciente
Si disminuye:
§ Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado
Si aumenta:
§ Mejoría del paciente, taquipnea
c) Vigilar frecuencia respiratoria
o En modalidades asistidas y espontáneas
Si aumenta:
§ Síndrome de abstinencia, compensación de insuficiencia respiratoria
Si disminuye:
§ Cansancio, sueño, sedación
4. Evitar hipoxemía
a) Evitar desconexiones accidentales del sistema
b) Realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible
c) Realizar aspiración de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la necesidad de PEEP y/o la FiO2 son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando hiperoxigenación previa, en intervalos que permitan la recuperación del paciente y disminuir progresivamente el aporte de oxigeno según la monitorización
d) Preparar con antelación otras fuentes de gases que se estén suministrando
e) Utilizar bolsa resucitadora (Ambú®) con reservorio de oxigeno y válvula de PEEP
5. Suministrar medicación por vía aérea canalizada
a) Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis
b) Liberar de secreciones y de la condensación de vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama inspiratoria antes de administrarla
c) Suministrar en la rama inspiratoria
d) 4. Utilizar cámaras (aerocámara) para inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de nebulización que pueden ser parte del respirador o con sistema exterior al respirador
o Si se utiliza aerocámara se colocará en la zona más próxima al paciente retirando el intercambiador de humedad y calor (humidificador tipo nariz) para evitar la fijación de la medicación a la almohadilla. Antes de conectar se impregna la cámara varios puffs
o Si se utiliza nebulizadores se aconseja colocar lo más proximal posible a la salida inspiratoria, permite generar partículas mas ligeras que impregnan la tubuladura y se convierten en reservorio. El tamaño de la partícula nebulizada depende del flujo que se administra y del volumen de líquido en el que va disuelta la medicación. A mayor flujo y menor líquido menor tamaño de la partícula y por lo tanto mayor posibilidad de transporte por la vía aérea
e) Administrar otras medicaciones disolviéndolas en pequeños volúmenes de suero fisiológico a través de jeringa (bolo rápido) o sondas de pequeño calibre progresadas dentro del tubo endotraqueal
6. Prevenir Neumonía asociada a la ventilación mecánica
a) Evitar la desconexión del paciente y el sistema.
b) Realizar aspiraciones utilizando técnica estéril: lavado de manos, sonda y guantes estériles. Si se precisa lavado se realizará con suero fisiológico estéril
c) Utilizar bata si se prevé contaminación con secreciones o cambiar de ropa si ha habido contaminación
d) Cambiar tubuladuras siempre que contengan restos biológicos y sino, no al menos antes de siete días. Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas
e) Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subglótico y realizar higiene de la cavidad bucal
f) Utilizar agua estéril para rellenar cámara de humidificación, sistema cerrado de relleno, si es posible, evitar la condensación (control de la temperatura de humidificación) y vaciar las tubuladuras
g) Lavar las cámaras de nebulización después de utilizadas con agua estéril y secado a través de aire
h) Disminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificación gástrica es un factor de riesgo para la colonización gástrica)
o Evitar plenitud gástrica (colocar sonda gástrica para descompresión y comprobar su permeabilidad)
o Mantener la cama entre 30º-45º, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como factor de riesgo, aumenta el riesgo en decúbito prono
o Utilizar la sonda para alimentación con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la adecuación de alimentación enteral o transpilórica y disminución del riesgo de infección pulmonar. La primera genera más residuo gástrico.
o Disminuir contaminación de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o utilizar los preparados comerciales
i) Realizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminación cruzada entre pacientes
j) Favorecer la tos y la eliminación de secreciones en modalidades asistidas o espontáneas.
7. Prevenir extubación accidental
a) Señalar y registrar la distancia a la que el tubo está correctamente colocado
b) Fijar a la nariz o a la boca según el protocolo de cada unidad
c) Fijar las tubuladuras con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del paciente
d) Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad
e) Si tiene neumotaponamiento medir la presión y ajustarla ± en 20 cm de H2O
f) Conocer el número de tubo o traqueotomía utilizado, y tener otro preparado así como la medicación de intubación
g) Cambiar la fijación cuando presente reblandecimiento de la tela adhesiva
h) Realizar aspiración de secreciones con dos profesionales, el primero realizará la técnica y la segunda asegurará la posición del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotomía
8. Prevenir úlcera por decúbito
a) Almohadillar con apósito especial el espacio entre la entrada del tubo y la nariz
b) Almohadillar con apósito especial el espacio entre del tubo y la comisura labial
c) Cambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz
Bibliografía
1. Gonzalo ME. Ventilación mecánica básica. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo82/capitulo82.htm
En cuanto a las medidas de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, puedes ¿Puedes centrarte en los cuidados de la cavidad oral? ¿Cuales son los cuidados recomendados?
ResponderEliminarUn saludo